Υπηρεσίες διαχείρισης τιμολόγησης το 2023

Η διαχείριση φροντίδας αναφέρεται σε δραστηριότητες υγειονομικής περίθαλψης που εκτελούνται με στόχο την προώθηση της συντονισμένης φροντίδας για άτομα που χρειάζονται συνεχή ιατρική φροντίδα. Σε αυτή την προσέγγιση, η υγειονομική περίθαλψη εξατομικεύεται για να ανταποκρίνεται στις συγκεκριμένες ανάγκες κάθε ασθενούς. Η διαχείριση της φροντίδας ωφελεί σε μεγάλο βαθμό ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, όπως διαβήτη, καρδιοπάθεια ή καρκίνο, καθώς και ασθενείς με οξείες ή πολύπλοκες ιατρικές ανάγκες. Εταιρείες εξωτερικής ανάθεσης ιατρικών χρεώσεων είναι σε καλή θέση για να βοηθήσουν τους γιατρούς να αναφέρουν σωστά τις υπηρεσίες τους για βέλτιστη αποζημίωση. Η ύπαρξη τέτοιας υποστήριξης είναι ζωτικής σημασίας, καθώς σύμφωνα με πρόσφατες αναφορές, η παροχή υπηρεσιών διαχείρισης φροντίδας (CCM) και διαχείρισης κύριας φροντίδας (PCM) και η χρέωσή τους συνοδεύεται από συγκεκριμένες προκλήσεις.

Στόχοι και Συνιστώσες Διαχείρισης Φροντίδας

Οι κύριοι στόχοι της διαχείρισης φροντίδας είναι:

• Να παρέχει ολοκληρωμένη, αποτελεσματική και αποδοτική φροντίδα που ενισχύει τα αποτελέσματα υγείας και την ικανοποίηση των ασθενών
• Για την πρόληψη της χρόνιας νόσου, τη σταθεροποίηση των τρεχουσών χρόνιων παθήσεων και την πρόληψη της κλιμάκωσης σε κατηγορίες υψηλότερου κινδύνου
• Να μειώσει το κόστος υγειονομικής περίθαλψης αποτρέποντας περιττές νοσηλείες, επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και άλλες ιατρικές παρεμβάσεις

Η Αμερικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών (AAFP) απαριθμεί τα βασικά στοιχεία της διαχείρισης της φροντίδας ως:

• Εκπαίδευση ασθενών
• Διαχείριση φαρμάκων και υποστήριξη συμμόρφωσης
• Διαστρωμάτωση κινδύνου
• Διαχείριση πληθυσμού
• Συντονισμός μεταβάσεων φροντίδας
• Σχεδιασμός φροντίδας

Η παροχή υπηρεσιών διαχείρισης φροντίδας αποτελεί πρόκληση. Το AAFP σημειώνει ότι για να επιτύχουν στη διαχείριση της περίθαλψης, οι ιατροί της οικογενειακής πρακτικής πρέπει να ορίσουν μια κατάσταση κινδύνου για την υγεία σε έναν ασθενή και στη συνέχεια να ζητήσουν από τα μέλη της ομάδας φροντίδας να συνεργαστούν με κάθε ασθενή για να σχεδιάσουν, να αναπτύξουν και να εφαρμόσουν ένα εξατομικευμένο σχέδιο φροντίδας. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα χρειαστούν αυξημένο επίπεδο υποστήριξης.

Το κόστος παροχής εξατομικευμένης περίθαλψης για ασθενείς με χρόνιες ή οξείες παθήσεις εξαρτάται από παράγοντες όπως τα χαρακτηριστικά της πρακτικής, οι πληθυσμοί ασθενών, ο συνδυασμός πληρωτών και οι πάροχοι του μοντέλου πληρωμής που συμμετέχουν. Οι γιατροί πρέπει να διασφαλίσουν ότι διαθέτουν κατάλληλες πρακτικές χρέωσης που θα βοηθήσουν εξισορρόπηση αυτών των δαπανών.

Προκλήσεις των Υπηρεσιών Διαχείρισης Φροντίδας Τιμολόγησης

Οι υπηρεσίες διαχείρισης τιμολόγησης εμπεριέχουν ορισμένες προκλήσεις:

• Έλλειψη συνεπούς φροντίδας για ασθενείς με χρόνια νοσήματα: Πρώτον, στην πραγματικότητα δεν συμμετέχουν αρκετοί ασθενείς στη διαχείριση φροντίδας με γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (www.medicaleconomics.com). Αν και ο πληθυσμός του Medicare και ο αριθμός των ασθενών με χρόνιες ασθένειες αυξάνεται, υπάρχουν λιγότεροι πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας που είναι διαθέσιμοι για τη φροντίδα τους.
• Προκλήσεις της εξ αποστάσεως παρακολούθησης ασθενών: Η απομακρυσμένη παρακολούθηση ασθενών (RPM) έχει αναδειχθεί ως ένας βολικός και αποτελεσματικός τρόπος παροχής φροντίδας και η χρήση της αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Σήμερα, με την προσέγγιση που βασίζεται στα δεδομένα, το RPM αναγνωρίζεται ως ένας αποτελεσματικός τρόπος για την προληπτική διαχείριση χρόνιων ασθενειών όπως ο διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια, η ΧΑΠ και η υπέρταση. Ωστόσο, υπάρχουν προκλήσεις: η εφαρμογή του συστήματος και η εκπαίδευση του προσωπικού, η επίλυση των δυσκολιών των ασθενών στη χρήση της τεχνολογίας και ο εντοπισμός ασθενών για εξ αποστάσεως και προσωπική φροντίδα. Όλα αυτά τα ζητήματα αυξάνουν τον χρόνο που απαιτείται για τη φροντίδα για κάθε ασθενή, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τους χρόνους αναμονής και άλλες προκλήσεις εάν δεν αντιμετωπιστούν σωστά.
• Κωδικοποίηση και τεκμηρίωση: Ενώ διαχειρίζονται χρόνια φροντίδα για χρόνια, οι οικογενειακοί γιατροί αντιμετωπίζουν πολλές προκλήσεις όσον αφορά τη βελτιστοποίηση της πληρωμής για τη διαχείριση της φροντίδας. Η διαχείριση χρόνιας φροντίδας (CCM) είναι μια υπηρεσία που βασίζεται στον χρόνο με τη δική της τεκμηρίωση και απαιτήσεις χρέωσης. Οι υπηρεσίες διαχείρισης κύριας φροντίδας (PCM) είναι υπηρεσίες για ασθενείς με μια μεμονωμένη ασθένεια υψηλού κινδύνου ή πολύπλοκη πάθηση. Προσοχή στη λεπτομερή κωδικοποίηση και απαιτήσεις τεκμηρίωσης

Δεδομένων αυτών των προκλήσεων, είναι σημαντικό οι πάροχοι να παραμείνουν ενήμεροι σχετικά με τους κανόνες κωδικοποίησης και τεκμηρίωσης του Medicare για τις υπηρεσίες CCM και PCM για να πληρωθούν για το χρόνο που αφιερώνουν στη διαχείριση σχεδίων φροντίδας.

Διασφαλίστε την ακριβή κωδικοποίηση για CCM και PCM

Τόσο οι κωδικοί CCM όσο και οι κωδικοί PCM είναι παρόμοιοι στο ότι η εργασία περιλαμβάνει τη δημιουργία, εφαρμογή, αναθεώρηση και παρακολούθηση ενός σχεδίου φροντίδας για έναν ασθενή. Η διαφορά είναι ότι το PCM εστιάζει σε μία μόνο συνθήκη

Υπηρεσίες PCM: Η Medicare αποδέχεται τους ακόλουθους 4 κωδικούς PCM που βασίζονται στο χρόνο και στο ποιος παρέχει την υπηρεσία:

99424 – Υπηρεσίες διαχείρισης κύριας φροντίδας, για μια μεμονωμένη ασθένεια υψηλού κινδύνου… τα πρώτα 30 λεπτά παρέχονται προσωπικά από γιατρό ή άλλο εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας, ανά ημερολογιακό μήνα

+99425 – κάθε επιπλέον 30 λεπτά (λίστα χωριστά εκτός από τον κωδικό για την κύρια διαδικασία)

99426 – Υπηρεσίες διαχείρισης κύριας φροντίδας, για μια μεμονωμένη ασθένεια υψηλού κινδύνου… τα πρώτα 30 λεπτά του χρόνου κλινικού προσωπικού υπό την καθοδήγηση ιατρού ή άλλου ειδικευμένου επαγγελματία υγείας, ανά ημερολογιακό μήνα

+99427 – κάθε επιπλέον 30 λεπτά (κατάλογος χωριστά επιπλέον του κωδικού για την κύρια διαδικασία)

Βασικά σημεία που πρέπει να σημειωθούν:

• Αυτοί οι κωδικοί μπορούν να χρεωθούν μόνο μία φορά ανά ημερολογιακό μήνα. Τόσο ο κύριος όσο και ο πρόσθετος κωδικός δεν χρεώνονται καθόλου εάν τεκμηριώνονται λιγότερο από 30 λεπτά.
• Οι υπηρεσίες PCM και άλλες υπηρεσίες διαχείρισης φροντίδας δεν μπορούν να χρεωθούν τον ίδιο ημερολογιακό μήνα
• 99426 και +99427 απαιτούν «άμεση» επίβλεψη γιατρού ή QHCP (ο γιατρός πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμος, αν και όχι απαραίτητα στο ίδιο δωμάτιο)
• Ανά CPT, απαιτούνται τα ακόλουθα για τη χρέωση αυτών των κωδικών PCM:
• Μια σύνθετη χρόνια πάθηση που αναμένεται να διαρκέσει τουλάχιστον τρεις μήνες, η οποία θέτει τον ασθενή σε σημαντικό κίνδυνο νοσηλείας, οξείας έξαρσης/αποζημίωσης, λειτουργικής έκπτωσης ή θανάτου
• Η κατάσταση απαιτεί ανάπτυξη, παρακολούθηση ή αναθεώρηση του σχεδίου φροντίδας για τη συγκεκριμένη ασθένεια
• Η κατάσταση απαιτεί συχνές προσαρμογές στο θεραπευτικό σχήμα ή/και η διαχείριση της πάθησης είναι ασυνήθιστα περίπλοκη λόγω συννοσηροτήτων
• Συνεχής επικοινωνία και συντονισμός φροντίδας μεταξύ των σχετικών ιατρών που παρέχουν φροντίδα
• Τα πρώτα 30 λεπτά φροντίδας παρέχονται προσωπικά από γιατρό ή άλλο QHCP, ανά ημερολογιακό μήνα

Υπηρεσίες CCM: Το CCM περιλαμβάνει την παρακολούθηση δύο ή περισσότερων χρόνιων καταστάσεων. Οι σχετικοί κωδικοί CPT για υπηρεσίες CCM είναι:

99487 – Complex CCM, μια χρονομετρημένη υπηρεσία 60 λεπτών που παρέχεται από το κλινικό προσωπικό για την ουσιαστική αναθεώρηση ή τη δημιουργία ολοκληρωμένου σχεδίου φροντίδας που περιλαμβάνει μέτρια έως υψηλής πολυπλοκότητας λήψη ιατρικών αποφάσεων.

99489 – Κάθε επιπλέον 30 λεπτά χρόνου κλινικού προσωπικού που δαπανάται για την παροχή σύνθετου CCM που κατευθύνεται από γιατρό ή άλλο εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας (αναφορά σε συνδυασμό με τον κωδικό CPT 99487, δεν μπορεί να χρεωθεί με τον κωδικό CPT 99490).

99490 – Το μη σύνθετο CCM είναι μια χρονομετρημένη υπηρεσία 20 λεπτών που παρέχεται από το κλινικό προσωπικό για τον συντονισμό της φροντίδας μεταξύ των παρόχων και την υποστήριξη της λογοδοσίας των ασθενών

99439 – Κάθε επιπλέον 20 λεπτά χρόνου κλινικού προσωπικού που δαπανάται για την παροχή μη σύνθετης CCM κατευθυνόμενη από γιατρό ή άλλο εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας (τιμολογείται σε συνδυασμό με τον κωδικό 99490)

99491 – Υπηρεσίες CCM που παρέχονται προσωπικά από ιατρό ή άλλο QHCP για τουλάχιστον 30 λεπτά.

99437 – Επόμενα 30 λεπτά φροντίδας που παρέχονται προσωπικά από γιατρό ή QHCP, ανά ημερολογιακό μήνα (λίστα χωριστά επιπλέον του κωδικού για την κύρια διαδικασία)

Η παροχή υπηρεσιών CCM και PCM μπορεί να είναι δύσκολη. Καθώς οι γιατροί προσπαθούν να παρέχουν ποιοτική φροντίδα σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, υπηρεσίες τιμολόγησης αποτελούν μια πρακτική επιλογή για να παρακολουθείτε τη χρέωση και την κωδικοποίηση PCM και CCM και να λαμβάνετε έγκαιρη και ακριβή αποζημίωση του Medicare.